Aanvraag Porsche verzekering

Datum:

(dd/mm/jjjj)

Ingangsdatum

(dd/mm/jjjj)

Gesproken met

Betalingstermijn

Jaar:

Bank- of Gironummer

(Indien automatische incasso is ingevuld)

Persoonlijke gegevens

Naam

Voorvoegsel

Voorletter(s)

Man    Vrouw

Adres en huisnr.

Postcode

(1234 AB)

Woonplaats

Geboortedatum

(dd/mm/jjjj)

Email

Telefoonnummer

Gegevens auto

Merk en type

Kenteken

(AA-99-BB)

Meldcode

Gewicht

Brandstof

Bouw maand/jaar

(bijv. 10/1990)

SCM alarmklasse

1 2 3 4 5

Kilometrage

Gebruik

Dekking

Dag-, taxatie- of catalogus waarde €

Taxatiewaarde Incl./Excl.BTW

Inclusief BTW Exclusief BTW

Aantal schadevrije jaren

jaar

POI aantal zitplaatsen

plaatsen

Rechtsbijstand

Ja Nee

Indien ja geantwoord bij voorgaande vraag welke;

SVI

Ja Nee

Slotvragen

Heeft u feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden van u of andere belanghebbende bij deze verzekering die binnen de afgelopen 8 jaar zijn voorgevallen?

Ja Nee

Is u of een andere belanghebbende bij de verzekering de laatste 8 jaar een verzekering van welke aard dan ook opgezegd, geweigerd of aangeboden op beperkte en/of verzwarende voorwaarden?

Ja Nee

Heeft u of belanghebbende bij de verzekering eerder een schade geleden door gebeurtenissen als door aangevraagde verzekering worden gedekt?

Ja Nee

Heeft u verder nog iets mede te delen over het te verzekeren risico, uzelf of een andere belanghebbende, dat voor de beoordeling van de aanvraag van belang kan zijn?

Ja Nee

Indien ja geantwoordt;
toelichting op bovenstaande vragen:

Een onvolledig ingevuld formulier wordt niet geaccepteerd.